Formularz zgłoszeniowy

Formularz do wstępnej analizy sprawy

Prosimy o uzupełnienie białych pól w poniższym formularzu.

SNS Kancelaria Prawa medycznego - sygnet
Informacje na temat poszkodowanego
SNS Kancelaria Prawa medycznego - sygnet
Informacje na temat zdarzenia

W przypadku jeżeli zaniedbania dotyczą całego procesu leczenie, prosimy o podanie okresu tego leczenia (np. hospitalizacji).

Proszę wpisać, w jakiej placówce medycznej miało miejsce zaniedbanie, które doprowadziło do szkody. Proszę także podać nazwę miejscowości.

Proszę opisać przebieg wydarzeń, które doprowadziły do szkody, w kolejności chronologicznej, może być w punktach.

Proszę opisać negatywne skutki zaniedbania medycznego (wadliwego leczenia). Proszę uwzględnić zarówno skutki zdrowotne, jak i inne (rodzinne, związane z pracą i innymi aktywnościami życiowymi). Istotne są także negatywne następstwa psychiczne.

Proszę opisać, jakie są dalsze rokowania co do Państwa stanu zdrowia. Czy proces leczenia skutków zdarzenia został zakończony? Jeżeli nie – proszę opisać, jak ma wyglądać dalsze leczenie i jak długo będzie trwało.

Proszę opisać wydatki poniesione w następstwie błędu medycznego – chodzi o wydatki, których poniesienie nie byłoby konieczne, gdyby leczenie zostało przeprowadzone prawidłowo. Przykłady: konsultacje lekarskie, dojazdy, leki, zabiegi medyczne itd.

Proszę opisać, jakie konkretnie macie Państwo zarzuty związane z procesem leczenia, tzn. czemu Państwa zdaniem doszło do negatywnych skutków leczenia. Jeżeli w trakcie późniejszego leczenia uzyskaliście Państwo informację o nieprawidłowościach leczenia, proszę to także uwzględnić.

Proszę opisać, jaką dokumentację medyczną związaną ze sprawą Państwo posiadacie. Chodzi zarówno o dokumenty dotyczące wadliwego leczenia, jak i późniejszą dokumentację – dotyczącą leczenia następstw. Proszę wymienić w punktach wszystkie posiadane dokumenty (np. karty informacyjne, opisy konsultacji lekarskich, wyniki badań, zdjęcia RTG). Lista dokumentów powinna być przedstawiona w kolejności chronologicznej. Informujemy, że do analizy sprawy potrzebować będziemy jak najszerszej dokumentacji medycznej. Sugerujemy dołączenie do niniejszego formularza wszystkich posiadanych przez Państwa dokumentów – mogą one być przesłane do nas w formie skanów (e-mailem) lub kserokopii (pocztą). W przypadku bardzo dużej ilości dokumentacji, mogą Państwo początkowo dołączyć jedynie najistotniejsze dokumenty.

SNS Kancelaria Prawa medycznego - sygnet
Roszczenia

Prosimy o podanie, jaka kwota świadczenia pieniężnego uzyskanego w sprawie byłaby dla Państwa odpowiednia.

SNS Kancelaria Prawa medycznego - sygnet
Oświadczenia